Cumprir metas assistenciais é essencial. Mas, para hospitais filantrópicos contratualizados pelo SUS, existe uma questão que merece a mesma atenção: as condições econômicas e operacionais em que essas metas estão sendo cumpridas continuam sustentáveis?
Um hospital pode estar entregando os serviços pactuados, acompanhando seus indicadores e cumprindo as obrigações previstas no instrumento de contratualização. Ainda assim, sua realidade econômica pode ter mudado significativamente.
Custos de pessoal, medicamentos, insumos, manutenção, tecnologia, infraestrutura e outros componentes da operação hospitalar não permanecem necessariamente estáveis ao longo do tempo. A própria estrutura necessária para manter a assistência pode se tornar mais complexa.
É por isso que a sustentabilidade de uma relação com o SUS não deveria ser analisada apenas pela pergunta: as metas estão sendo cumpridas?
Há uma segunda pergunta, igualmente importante: em que condições essas metas estão sendo cumpridas?
Contratualização não é apenas uma lista de metas
A contratualização hospitalar estabelece uma relação formal entre o gestor do SUS e o hospital, com definição de metas quantitativas e qualitativas, responsabilidades, indicadores e recursos financeiros. O próprio Ministério da Saúde caracteriza a contratualização como um processo que envolve atenção à saúde e gestão hospitalar, com acompanhamento e avaliação das metas pactuadas.
Isso é importante porque ajuda a afastar uma visão simplificada da relação.
O contrato não existe apenas para dizer o que o hospital deve entregar. Ele também estrutura como essa relação será acompanhada, avaliada e financiada.
Na prática, portanto, há pelo menos quatro dimensões que precisam ser observadas conjuntamente:
- o que foi pactuado;
- o que efetivamente está sendo entregue;
- quanto custa manter essa entrega;
- e quais recursos e condições estão associados à prestação dos serviços.
Quando uma dessas dimensões se altera de maneira relevante, a relação contratual merece ser reavaliada.
A meta pode permanecer a mesma enquanto o custo muda
Imagine um hospital que mantenha, durante determinado período, a mesma meta de atendimentos, internações ou procedimentos.
A meta pode continuar exatamente igual.
Mas isso não significa que o custo para cumpri-la permaneça igual.
O hospital pode enfrentar aumento de despesas com profissionais, medicamentos, materiais médico-hospitalares, manutenção de equipamentos, tecnologia, energia, infraestrutura ou serviços terceirizados. Pode também precisar realizar investimentos para preservar sua capacidade de atendimento.
O ponto central é simples: uma meta assistencial é um indicador de entrega; ela não é, sozinha, uma fotografia completa do custo da estrutura necessária para produzir essa entrega.
Por isso, acompanhar apenas o percentual de cumprimento das metas pode oferecer uma visão incompleta da sustentabilidade da relação.
Quando cumprir o contrato não significa que a relação continua sustentável
Há uma diferença importante entre duas perguntas:
O hospital está cumprindo aquilo que foi contratado?
e
As condições nas quais o hospital está cumprindo aquilo que foi contratado continuam adequadas?
A primeira pergunta está diretamente relacionada ao cumprimento das obrigações assumidas.
A segunda envolve uma análise mais ampla da relação, considerando sua realidade econômica, operacional e institucional.
Isso não significa que dificuldades financeiras autorizem o hospital a simplesmente deixar de cumprir suas obrigações. Tampouco significa que todo aumento de custo gere, automaticamente, direito à alteração dos valores contratados.
Significa reconhecer que uma relação contratual de longo prazo precisa ser acompanhada também em sua realidade concreta.
A própria legislação passou a enfatizar o equilíbrio econômico-financeiro
Essa preocupação ganhou um elemento importante com a Lei nº 14.820/2024, que alterou a Lei Orgânica da Saúde para estabelecer a revisão periódica dos valores de remuneração dos serviços prestados ao SUS.
A legislação determina que os valores sejam definidos anualmente por ato do Ministério da Saúde, buscando, entre outros objetivos, a garantia da qualidade do atendimento, o equilíbrio econômico-financeiro na prestação dos serviços e a preservação do valor real destinado à remuneração, sempre observadas a disponibilidade orçamentária e financeira.
A norma não significa, por si só, que todo contrato hospitalar será automaticamente reajustado de maneira suficiente para acompanhar todos os custos da instituição.
Mas reforça juridicamente uma questão que a gestão hospitalar não deveria ignorar: a sustentabilidade econômica da prestação dos serviços integra a discussão sobre a própria relação de remuneração pelo SUS.
O que fazer quando a realidade muda?
O primeiro passo não é necessariamente pedir uma alteração contratual.
É entender o que mudou.
A instituição precisa ser capaz de demonstrar, com dados e documentos, como a relação está funcionando na prática.
Isso envolve acompanhar, de forma organizada:
- metas e indicadores pactuados;
- produção efetivamente realizada;
- recursos recebidos;
- custos relacionados à prestação dos serviços;
- capacidade instalada;
- alterações relevantes na operação;
- investimentos necessários;
- eventuais desequilíbrios entre obrigações assumidas e condições de execução.
Não se trata de transformar a contratualização em uma simples planilha financeira.
Trata-se de construir uma visão suficientemente consistente da relação para que decisões administrativas e jurídicas não sejam tomadas apenas com base em percepções.
A revisão pode fazer parte da própria lógica da contratualização
Os instrumentos de contratualização do SUS possuem mecanismos de acompanhamento e avaliação. A regulamentação também prevê situações em que metas e valores podem ser avaliados ou revistos, observadas as regras aplicáveis e a disponibilidade orçamentária.
Em outras palavras, a contratualização não precisa ser tratada como uma fotografia imutável da realidade.
Se a capacidade assistencial, a produção, as necessidades da rede, os custos ou outras condições relevantes se alteram, é necessário verificar se o instrumento vigente contém mecanismos adequados para lidar com essa nova realidade.
Mas aqui existe um cuidado essencial: não há uma fórmula única para todos os hospitais.
A possibilidade de revisão, os procedimentos necessários, as competências de cada parte e os efeitos jurídicos de uma alteração dependerão do instrumento utilizado, das cláusulas pactuadas, da regulamentação aplicável e das circunstâncias concretas da relação.
O risco está também em não perceber a mudança
Em muitos casos, o problema não começa quando o hospital deixa de cumprir uma meta.
Pode começar antes.
Começa quando a instituição continua entregando o que foi pactuado, mas deixa de acompanhar adequadamente o custo dessa entrega.
Começa quando a direção percebe que determinados serviços estão pressionando a estrutura financeira, mas essa informação não chega de forma organizada à análise contratual.
Começa quando o contrato é renovado ou mantido por inércia, sem que alguém tenha perguntado se as condições originalmente pactuadas ainda correspondem à realidade da instituição.
O cumprimento das metas pode, paradoxalmente, esconder parte do problema.
Enquanto os indicadores estão dentro do esperado, pode existir a sensação de que a relação está funcionando. Mas uma instituição pode estar cumprindo suas obrigações à custa de uma estrutura financeira cada vez mais pressionada.
A questão também envolve governança
Por isso, a análise não deveria ficar restrita ao setor financeiro ou à área responsável pelos contratos.
Direção, administração, áreas assistenciais, controladoria, jurídico e órgãos de governança podem precisar enxergar diferentes partes da mesma equação.
A pergunta não é apenas quanto o hospital recebe.
Também não é apenas quanto ele gasta.
É compreender qual relação existe entre aquilo que foi pactuado, aquilo que é entregue, os recursos envolvidos e a estrutura necessária para manter essa entrega.
Essa visão integrada permite que a instituição identifique problemas com antecedência e avalie, com maior segurança, se deve manter determinada condição, buscar uma renegociação, utilizar mecanismos previstos no instrumento ou adotar outras medidas juridicamente adequadas.
Sustentabilidade também é uma questão de continuidade da assistência
Para um hospital filantrópico, falar em sustentabilidade não significa colocar o resultado financeiro acima da finalidade institucional.
É justamente o contrário.
A capacidade de sustentar pessoas, equipamentos, infraestrutura, tecnologia e processos é uma das condições para que a instituição continue cumprindo sua finalidade e prestando assistência à população.
Por isso, a discussão sobre o equilíbrio da contratualização não deveria ser tratada como uma questão exclusivamente financeira ou como uma tentativa de reduzir compromissos assistenciais.
É uma discussão sobre a capacidade de manter, no tempo, a estrutura que torna possível a própria assistência.
Antes de perguntar se a meta está sendo cumprida, vale olhar a equação inteira
Um hospital pode cumprir suas metas.
Pode prestar os serviços pactuados.
Pode apresentar bons indicadores.
E ainda assim precisar discutir se as condições em que tudo isso está acontecendo continuam sustentáveis.
É essa análise que permite transformar a contratualização de um instrumento acompanhado apenas para verificar cumprimento de obrigações em uma relação institucional efetivamente monitorada.
A pergunta, portanto, não é apenas se o hospital está cumprindo as metas do SUS.
É se as condições para continuar cumprindo essas metas permanecem juridicamente adequadas, economicamente sustentáveis e compatíveis com a realidade da instituição.
Porque, no longo prazo, a sustentabilidade da estrutura hospitalar também faz parte da continuidade da assistência.
ALCOE Advogados Associados
Advocacia estratégica para o Terceiro Setor
